使用单位

单位地址

组织机构代码编号

法定代表人

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

厂（场）内专用机动车辆基本信息

设备名称

设备型号

类别

□场﹙厂﹚内专用机动工业车辆  □场﹙厂﹚内专用旅游观光车辆

类型

□叉车 □搬运车 □牵引车 □推顶车 □内燃观光车  □蓄电池观光车

制造单位

出厂编号

制造日期

牌照号码

投用日期

主要参数

厂内车辆运行速度(km/h)：

厂内车辆动力方式：□内燃

□蓄电池

厂内车辆额定载荷(kg)：

产权单位

单位代码

厂（场）内机动车辆检验情况

检验单位

检验结论

检验类别

检验日期

报告书编号

下次检验日期

办理使用登记需提供材料

1、使用单位组织机构代码证；

2、产品质量合格证明；

3、验收检验报告和《安全检验合格》标志；

4、操作人员的《特种设备作业人员资格证》；

5、使用和运营的安全管理制度。

    在此申明：办理使用登记所提供材料内容真实，在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，对本单位的厂（场）内专用机动车辆安全全面负责，并承诺严格履行以下责任：

1、按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员；

2、建立健全使用厂（场）内专用机动车辆安全管理制度和岗位安全责任制度；

3、对每台车辆建立技术档案并且由其管理部门统一保管；

4、对每台车辆进行经常性日常维护保养和定期自行检查，确保安全附件、安全保护装置等按期检定或校验，工作参数正确，灵敏可靠；

5、加强对作业人员的安全教育和培训，保证作业人员持证上岗，按章操作；

6、检验合格有效期届满前1个月提出定期检验要求，并做好定期检验的相关准备工作；

7、出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，有效消除该设备的使用功能，并向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销手续；

8、制定事故应急救援措施并适时组织演练；

9、设备停用一年以上，使用单位应当在停用30日内到原登记机关办理停用手续，重新启用应当经过定期检验，持定期检验合格报告向原登记机关重新领取使用登记证书；

10、主动接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

申请单位法定代表人（签章）：                       日期：      年   月   日

使用单位经办人：                                                

联系电话：                                                

      使用单位（公章）

                                                      年   月   日

登记机关登记人员：                                            

登记机关（专用章）

                          年   月   日

领取人：