行政复议申请书

（适用自然人）

申请人：姓名，性别，民族，××年××月××日生，公民身份证或者其他有效证件号码，工作单位，住（身份证地址或者现住址），邮政编码，电话号码。

委托代理人：姓名，工作单位或者住址，电话号码。

委托代理人：姓名，×××律师事务所律师。

被申请人：单位全称。

行政复议请求：×××××××××××××××××。

事实和理由：××××××××××××××××××。

此致

××××（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本××份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料××份

4.授权委托书（有委托代理人的）

5.委托代理人的身份证明材料复印件（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：××××

（申请行政复议的日期）  年  月  日