使用单位

单位地址

组织机构代码证编号

法定代表人

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

起重机械基本信息

设备名称

规格型号

设备类别

□门式起重机    □桥式起重机      □机械式停车设备   □升降机

□塔式起重机    □流动式起重机    □轻小型起重设备   □其它

制造单位

制造日期

安装单位

投用日期

出厂编号

设备代码

安装地点

单位内部编号

主要参数

工作级别

额定起重量

T

起升高度

m

幅度

m

跨度

m

起升速度

m/min

变幅形式

起重机械工作半径

m

起重机械

提升力矩

Kg/s             

产权单位

单位代码

设备检验情况

检验单位

检验日期

检验类别

检验结论

报告书编号

下次检验日期

办理使用登记需提供材料

1、使用单位组织机构代码证或者起重机械产权所有者（公民个人拥有）的身份证；

2、产品质量合格证明；

3、安装监督检验证书或者首次检验报告；

4、特种设备安全管理人员和作业人员的名录（列出姓名、身份证号、特种设备作业人员证件号码及其持证种类、类别和项目）或者人员的证件原件；

5、安全管理制度目录。

在此申明：办理使用登记所提供材料内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，对本单位的起重机械安全全面负责，并承诺严格履行以下责任：

1、按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员；

2、建立健全设备使用安全管理制度和岗位安全责任制度；

3、逐台建立技术档案并且由其管理部门统一保管；

4、对设备进行经常性日常维护保养和定期自行检查，确保安全附件、安全保护装置等按期检定或校验，工作参数正确，灵敏可靠；

5、加强对作业人员的安全教育和培训，保证作业人员持证上岗，按章操作；

6、检验合格有效期届满前1个月提出定期检验要求，并做好定期检验的相关准备工作；

7、出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，有效消除该设备的使用功能，并向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销手续。

8、制定事故应急救援措施并适时组织演练；

9、设备停用一年以上，使用单位应当在停用30日内到原登记机关办理停用手续，重新启用应当经过定期检验，持定期检验合格报告向原登记机关重新领取使用登记证书；

10、主动接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

申请单位法定代表人（签章）：                          日期：      年   月   日

使用单位经办人：                                                

联系电话：

                                                      使用单位（公章）

                                                       年   月   日

登记机关登记人员：

                            登记机关（专用章）

                             年   月   日

领取人：