使用单位名称

组织机构代码

法定代表人

使用单位地址

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

登记设备基本信息

设备名称

设备型号

设备类别

□观览车类 □滑行车类 □架空游览车类 □陀螺类  □飞行塔类 □转马类

 □赛车类 □自控飞机类  □小火车类  □碰碰车类  □电池车类 □赛车类

 □水上游乐设施 □无动力游乐设施

设备代码

设备注册代码

制造单位

制造日期

出厂编号

安装单位

投用日期

单位内部编号

主要参数

额定载荷

       kg

额定速度

       m/s

副速度

        m/s

驱动形式

驱动主功率

        kw

电压

          v

副功率

       kw

回转直径

         mm

轨矩

          m

产权单位

产权单位代码

大型游乐设施信息副栏

倾夹角或坡度(°)

座舱高度(m)   

轨道长度(mm)  

水滑梯高度(m)

游乐池水深(m)    

游乐设施线速度(m/s)

游乐设施高度(m)

额定乘客人数(人)  

设备检验情况

检验单位

检验日期

检验类别

检验结论

报告书编号

下次检验日期

办理使用登记需提供材料

1、使用单位组织机构代码证；

2、产品质量合格证明；

3、验收检验报告和《安全检验合格》标志；

4、操作人员的《特种设备作业人员资格证》；

5、使用和运营的安全管理制度。

    在此申明：办理使用登记提供材料内容真实，在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，对本单位的大型游乐设施安全全面负责，并承诺严格履行以下责任： 

1、按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员；

2、建立健全大型游乐设施使用安全管理制度和岗位安全责任制度；

3、逐台建立技术档案并且由其管理部门统一保管；

4、对大型游乐设施进行经常性日常维护保养和定期自行检查，确保安全附件、安全保护装置等按期检定或校验，工作参数正确，灵敏可靠；

5、加强对作业人员的安全教育和培训，保证作业人员持证上岗，按章操作；

6、检验合格有效期届满前1个月提出定期检验要求，并做好定期检验的相关准备工作；

7、出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，有效消除该设备的使用功能，并向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销手续；

8、制定事故应急救援措施并适时组织演练；

9、设备停用一年以上，使用单位应当在停用30日内到原登记机关办理停用手续，重新启用应当经过定期检验，持定期检验合格报告向原登记机关重新领取使用登记证书；

10、主动接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

申请单位法定代表人（签章）：                

职务：                                 日期：      年   月   日

使用单位经办人：                                                

联系电话：                                                       使用单位（公章）

                                                                   年   月   日

登记机关登记人员：                                            

登记机关（专用章）

                                                                             年   月   日

领取人: